Le Diagnostic en santé mentale - colloque du 22 novembre 2014

Frédéric Advenier

1. Le but de cet exposé est de tenter de décrire  l’impact des méthodes de valorisation de l’activité en médecine sur les routines de la pratique de la psychiatrie.

2. Méthode : une revue de la littérature sur ce sujet et principalement les travaux du Pr Guy Vallencien qui fut dans les années 2000 un des promoteurs de ces méthodes de valorisation de l’activité et de la « médecine industrielle ». Les articles centrés sur les tentatives de mise en place en psychiatrie (Wagenard). Les travaux d’épistémologie de Castel, Demazeux).

Des discussions informelles avec des DIMers , responsable du département d’informatique médical, (Villamaux, Chomette, Lemasson, Chapireau) et une pratique quotidienne de relevé d’activité.

3. Présenter :

- les grandes lignes qui organisent la valorisation de l’activité en médecine

- les expériences menées en psychiatrie

- tenter de comprendre ce qui se passe, au niveau de la pertinence du diagnostic psychiatrique tel qu’il était pratiqué jusqu’à maintenant

4.  La valorisation de l’activité en médecine industrielle

Depuis 2004, l’acte a une place centrale dans le système d’organisation des soins.

D’abord il donne sa raison d’être au médecin, qui effectue « des actes de réparation » pour rétablir un patient dans son état de santé antérieur.

Ensuite car les actes quotidiens d’un médecin sont envisagés comme des procédures automatiques qui doivent être objectivées, standardisées et corrigées en permanence afin de garantir un maximum de sécurité.

Enfin car l’objectivation et la standardisation des actes sont essentielles dans la gestion du système de santé pour 3 raisons :

Le patient n’est plus un patient mais un consommateur d’actes de soin qui s’informe sur les risques encourus, les résultats et comparent la qualité des prestations des différents hôpitaux ou cliniques (cf classement de la presse).

Il y a donc pour le médecin une obligation de rendre compte des résultats par rapport à des procédures et résultats types.

La gestion du système de soin est rendue plus claire et plus juste par l’objectivation régulière du nombre d’actes, des résultats et des couts. C’est la T2A : tarification à l’activité. Tant d’acte, tant d’argent Il y a une modulation de l’enveloppe budgétaire en fonction de l’activité d’année en année.

La valorisation de l’activité introduit une relation  univoque et compréhensible par tous les intervenants (consommateur, assureur, évaluateur, médecin, soignant) entre un acte diagnostic, un acte thérapeutique, son résultat et son coût : pour telle maladie, c’est tel acte technique qui est suffisamment efficace et le moins cher. Pour telle maladie, c’est dans tel et tel établissement qu’il est le mieux effectué et de la manière la plus rentable. C’est donc cet établissement qu’il faut valoriser au niveau de la carte sanitaire.

5. Application en psychiatrie

Officiellement on n’y est pas. La psychiatrie publique est toujours financée selon une enveloppe globale.

Aussi, dans les faits on y est !

Par exemple la décision de l’ARS de la région Midi Pyrénée de baisser le budget d’un secteur du fait de la baisse de sa file active d’une année sur l’autre. Les décisions sur un hôpital du fait des économies budgétaires demandées ces dernières années : on ferme ou regroupe les structures où il y a le moins d’activités.

Les outils utilisés au quotidien pour relever l’activité sont mis en place depuis plusieurs années mais sont effectués de plus en plus sérieusement depuis 5 ans environ :

Ils se font selon un programme national ; le RIM P : le Recueil d’Information Médicalisé en Psychiatrie

Il existe différents logiciels (Cortexte, GHM…) mais qui recueillent des diagnostics et 5 types d’actes regroupés selon l’acronyme « EDGAR » :

Entretien 

Démarche

Groupe

Accompagnement

Réunion

Pour chaque patient, on dispose d’un diagnostic (CIM 10 : F/Z, très classique !)  et du nombre d’actes consommés sur une séquence de temps définies (une hospitalisation, un suivi ambulatoire).

On dispose donc de la consommation de soins par patient, par diagnostic et de la productivité de chaque praticien/cotateur.

6. Résultats

On n’arrive pas à dégager de relation univoque entre une maladie classiquement décrite par la CIM 10, un acte, un coût et des résultats.

On n’arrive pas à définir des Groupes homogènes de Malades en terme de diagnostic, de séjour et de quantité d’actes.

Ce ne sont que des variables aspécifiques sur le plan médical qui permettent d’expliquer la différence de consommation de soin par patient :

L’adhésion aux soins du patient

Le fonctionnement social du patient (loisir, travail, relations)

Le soutien de l’entourage dans le processus de soin

L’intensité des symptômes et ce quel que soit le diagnostic

Ou des relations tautologiques : c’est  par exemple la possibilité d’accès à des soins ambulatoires qui diminue la Durée Moyenne d’hospitalisation

7. La valorisation de l ‘activité appliquée à la psychiatrie rend le diagnostic psychiatrique inopérant.

D’une part, les diagnostics psychiatriques définis jusqu’à maintenant ne permettent pas de simplifier et de comprendre un parcours de soins ; ce parcours se dilue dans une myriade de variables sociales. D’autre part, par la recherche d’une relation univoque entre une maladie/une technique et un cout, la souplesse d’utilisation des diagnostics par les praticiens est déstabilisée. Dans la routine,  poser un diagnostic c’est souvent en juxtaposer plusieurs pour s’adapter à un fonctionnement d’un patient. Les diagnostics sont utilisés de manière dimensionnelle, avec équivoque. C’est la pluralité des interprétations qui est souvent recherchée en fonction  des conceptions théoriques sous-jacentes au type de diagnostic.

8. En conclusion, nous faisons le constat que la médecine industrielle entraine une dépossession d’un outil de travail  des praticiens : leur diagnostic !

Quelles solutions apparaissent possibles ?

Je n’en ai pas !

La première est courage fuyons ! 25% des postes en psychiatrie publique ne sont pas pourvus !

D’autres sont plus élaborées :

La construction d’une grille aspécifique sur le plan médical ? Elle existe, c’est l’IGT4, sans maladie. Cela pose le problème de la dilution de statut professionnelle du psychiatre…

Renforcer l’aspect marginal de la discipline ? Ne pas rentrer dans la T2A, ce qui est difficile quand toutes les autres spécialités ont pris le train en marche !

Devenir un actuaire du système de santé ? Il est très frappant de voir au quotidien que l’argumentation sur les couts/résultats d’un traitement est de plus en plus ordinaire : « j’ai mis en place ce traitement médicamenteux parce que c’est moins cher » ; « Nous n’avons pas maintenu le traitement par X dont le prix exorbitant n’est pas compatible avec le budget de pharmacie de l’établissement (et sans doute pas non plus avec celui de la sécurité sociale) »

Diapos

Le diagnostic en psychiatrie à l’ère de la médecine industrielle

- les grandes lignes qui organisent la valorisation de l’activité en médecine

- les expériences menées en psychiatrie

- tenter de comprendre ce qui se passe, au niveau de la pertinence du diagnostic psychiatrique tel qu’il était pratiqué jusqu’à maintenant

Revue de la littérature : Pr Vallencien, Dr Wagenard, Castel, Demazeux

La valorisation de l’activité en médecine

La valorisation de l’activité introduit une relation  univoque et compréhensible par tous les intervenants (consommateur, assureur, évaluateur, médecin, soignant) entre un acte diagnostic, un acte thérapeutique, son résultat et son coût

L’application en psychiatrie : CIM 10 et EDGAR

CIM 10

Entretien

Démarche

Groupe

Réunion

On n’arrive pas à dégager de relation univoque entre une maladie classiquement décrite par la CIM 10, un acte, un coût et des résultats.

Des variables aspécifiques sur le plan médical : adhésion aux soins, qualité du fonctionnement social,engagement de l’entourage dans les soins, intensité des symptômes quel que soit le diagnostic

Le diagnostic psychiatrique « classique » est inopérant !

Simplifier/Equivoque

Dépossession / Solutions ?

F00-F09

Troubles mentaux organiques, y compris les troubles symptomatiques

F10-F19

Troubles mentaux et du comportement liés à l'utilisation de substances psycho-actives

F20-F29

Schizophrénie, trouble schizotypique et troubles délirants

F30-F39

Troubles de l'humeur [affectifs]

F40-F48

Troubles névrotiques, troubles liés à des facteurs de stress et troubles somatoformes

F50-F59

Syndromes comportementaux associés à des perturbations physiologiques et à des facteurs physiques

F60-F69

Troubles de la personnalité et du comportement chez l'adulte

F70-F79

Retard mental

F80-F89

Troubles du développement psychologique

F90-F98

Troubles du comportement et troubles émotionnels apparaissant habituellement durant l'enfance et l'adolescence

F99

Trouble mental, sans précision

Angélique Christaki

Psychanalyste

Psychologue clinicienne en CMPP-BAPU

Enseignement-Recherche ( CRPMS) université Paris 7

Dans un premier temps, je proposerai quelques réflexions et hypothèses sur ce que je considère comme un changement de paradigme en matière de diagnostic, un changement que je commenterai à travers certaines spécificités du DSM.

Dans un deuxième temps, je centrerai mon propos sur la spécificité du statut de l’acte diagnostique dans le champ de la psychanalyse.

Commençons par le titre du DSM : Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. Nous repérons un glissement sémantique suivant lequel il ne s’agit pas de diagnostiquer des patients mais des troubles, et cela au détriment de toute observation clinique et de toute référence théorique. Ceci est un fait inédit pour la psychopathologie et pour la clinique.

Cette nouvelle configuration qui caractérise à la fois la démarche et les outils diagnostiques illustre l’alliance de plus en plus serrée entre la souffrance des êtres humains et le potentiel commercial de cette souffrance suivant une logique de classification utilitariste, car marchande. Dans cette logique, le trouble est second par rapport à la molécule censée le guérir.

Par conséquent, avant de commercialiser un médicament, il est utile de créer un trouble susceptible de prendre en charge les parts du marché à exploiter.

Ces faits-là sont connus, discutés et je les ai moi-même dépliés dans mon article, je ne vais donc pas insister davantage même si pour la discussion on pourra y revenir. Ce qui me paraît plus intéressant aujourd’hui, c’est d’ouvrir quelques pistes de réflexion concernant la place du DSM et son inscription dans une transmission, ou plutôt dans une rupture de transmission avec le champ de la psychopathologie psychanalytique.

À ce sujet, Nancy Andreasen, l’une des huit personnes à l’origine du DSM III, affirme lors de sa conférence à Paris le 12 octobre 2013 que cette entreprise s’inscrit dans le cadre d’une tentative jugée nécessaire pour corriger les dérives proprement américaines des années soixante-dix, relatives à la référence de l’ego psychologie psychanalytique. L’ego psychologie suivant Nancy Andreasen met l’accent sur les « mécanismes de défense du moi » et éloigne les classifications aux États-Unis des psychopathologies classiques tout en instillant une méfiance à l’égard du statut freudien du symptôme.

Suivant ces remarques, nous pouvons faire l’hypothèse que le DSM se fabrique comme une réaction proprement américaine à l’égard du statut freudien du symptôme.

Au cœur du symptôme freudien se trouve le malentendu, l’équivoque, à savoir le sexuel, que la langue opératoire du DSM, tel un désert de langue, tente de maîtriser, voire d’éradiquer, en vue d’une classification transparente et l’instauration de critères clairement définis.

Sous ce prisme, le DSM et sa fabrication démocratique et artificielle seraient le remède proprement américain contre le sexuel en tant qu’étiopathogénie fondamentale du symptôme découverte par Freud.

À cela on doit ajouter, d’une part, le rôle de la publication et du marketing aux États-Unis depuis 1997 et, d’autre part, le poids des associations de parents qui veulent avoir accès à des diagnostics précis pour leurs enfants, dans le but d’accéder à des droits, des services et des prestations.

Enfin, si on n’oublie pas le glissement du statut du patient vers celui d’usager, voire de consommateur éclairé, et le rôle des associations de consommateurs, alors nous pouvons suivre la logique implacable qui aboutit à une épidémie. Il ne s’agit pas de la peste, que Freud et ses disciples pensaient apporter aux États-Unis lors de leur voyage au début du siècle passé, mais d’une épidémie mentale de troubles divers.

40 % de plus d’enfants bipolaires, 50 % de plus d’adultes bipolaires, 30 % de plus d’enfants autistes et 300 % de plus pour le diagnostic de l’hyperactivité, au cours des quinze dernières années.

 Voilà quelques éléments en prolongation de mon précédent travail qui ouvrent à l’hypothèse suivant laquelle le DSM pourrait être un des effets propres au ratage de la transmission de la psychanalyse aux États-Unis.

Mais revenons sur mon travail déjà publié dans la revue Topique.

Ce qui m’a intéressée, ce qui a étayé mon écriture, dans un premier temps, concerne le glissement qui s’opère à travers les signifiants qui promulguent dans l’espace public, voire publicitaire, du quotidien, la notion de trouble. Il s’agit plus particulièrement de repérer un glissement de ce qui ne va pas pour un sujet, son malaise intime, vers la notion de la faute. Cette notion de la faute à un moment donné s’est mise au service de la promotion du trouble.

« Ce n’est pas de ta faute ! » : voilà une parole qui se veut déculpabilisante, avec laquelle s’effectue la promotion du trouble maintenant que le DSM a transformé la plus petite parcelle du malaise ordinaire et moins ordinaire en trouble répertorié. Mais cette parole véhicule la trace d’une culpabilité, et comme il n’est pas question d’analyser, comprendre ou introduire ladite faute, qui n’est d’ailleurs pas la vôtre, dans une dynamique subjective, il s’agit de l’éradiquer, voire de l’expier, en vue d’une jouissance meilleure et d’une performance sans failles et sans entraves. Jouissances et performances auxquelles ordonnent les injonctions tyranniques et surmoïques de notre modernité.

Je vous propose ces réflexions au carrefour de ma lecture de Freud et de Walter Benjamin. Ce dernier, inspiré très probablement par Max Weber et son ouvrage L’Éthique protestante et l’esprit du capitalisme, pointe « le capitalisme comme étant probablement le premier cas d’un culte (…) culpabilisant (…). Une immense conscience de la faute incapable de s’expier se saisit du culte non pas pour expier, mais pour la rendre universelle ».

Le texte ne donne pas plus d’explication mais le mot allemand schuld signifie à la fois dette et culpabilité. Cette équivocité se trouve dans la langue allemande et de ce fait il s’agit d’une certaine manière de notre héritage freudien.

Freud se réfère au « sentiment de culpabilité engendré par la civilisation ». Mais ce sentiment, resté en partie inconscient, se manifeste, nous dit Freud, comme un malaise, un mécontentement auquel on cherche à attribuer d’autres motifs, et ces motifs actuellement se chiffrent en troubles qui se multiplient d’un DSM à l’autre.

Partons de l’hypothèse que la culpabilité inconsciente revient comme une mise en défaut pour celui que les injonctions surmoïques mettent à l’épreuve par rapport à une jouissance de plus en plus performante.

Faute de pouvoir accéder à la performance ordonnée par la tyrannie des injonctions, les subjectivités, plus coupables que jamais, se trouvent écrasées sous le poids d’une impuissance, qui ne fait que porter l’angoisse à son paroxysme. Je précise que le TAG (trouble d’anxiété généralisée) est le successeur de la névrose dans le DSM.

Ladite faute, censée ne pas être celle du sujet en souffrance, bouche la question de la responsabilité subjective vis-à-vis de son propre malaise. Alors que la possibilité de l’émergence de cette question constitue la condition nécessaire pour toute élaboration psychique de la souffrance.

Dans cette perspective, la conception du trouble fonctionne d’une part comme une figure actuelle du désaveu quant à la racine sexuelle du symptôme et d’autre part comme un bouchon qui verrouille le travail de deuil en tant que prototype de tout travail psychique.

Ignorer que cette faute peut n’être que le « défaut principiel » fondamental au sens d’une dette contractée du simple fait d’exister, dette de mort, pourrait-on dire, que chacun doit à la nature, c’est ignorer que ce défaut fondamental n’est pas de circonstance.

Néanmoins, ce n’est pas parce qu’il est incurable et non accidentel – ce malaise sexuel diagnostiqué par Freud – qu’il n’engage pas la responsabilité du sujet. Ne rien vouloir savoir quant à cette limite revient à ce que Freud a mis très tôt à la base de l’ étiopathogénie de la névrose. Dès ses premières intuitions diagnostiques, Freud avance que l’hystérie est due à « un acte de pusillanimité morale », tout en indiquant qu’« une quantité plus grande de courage eût été plus avantageuse pour le sujet ».

Cette dimension plus éthique que morale fonde le diagnostic en psychanalyse. L’enjeu diagnostique en psychanalyse ne consiste pas seulement dans l’évaluation de la gravité et de la morbidité de symptômes dits d’appel. Cette dimension éthique a trait tout particulièrement à la possibilité que ces symptômes dits d’entrée puissent se transformer en symptôme analytique, c’est-à-dire en une production inconsciente qui se donnera à entendre comme élément de transfert.

Rappelons à ce sujet que la répulsion, le dégoût constitue pour Freud le critère pathognomonique majeur concernant le diagnostic de l’hystérie en tant que prototype des névroses. Dans le cas Dora il mentionne ceci :

« Je tiens pour hystérique toute personne chez laquelle une occasion d’excitation sexuelle provoque surtout ou exclusivement du dégoût que cette personne présente ou non des symptômes somatiques. Éclaircir le mécanisme de cette inversion de l’affect reste une tâche des plus difficiles de la psychanalyse. »

Or, la possibilité de cette inversion revient à la tâche analysante.

Inverser l’affect pourrait vouloir dire, sous la plume de Freud, lever le refoulement, autrement dit, faire preuve d’acte de courage en tant qu’unique voie qui peut permettre au sujet de ne pas renoncer à son désir, à condition de jeter un « courageux regard », ajouterait Lacan, vers ce savoir répulsif et médusant contenu dans le symptôme.

Il est remarquable que Freud pose comme source de la névrose un manque dont l’essence est sexuelle. Ce manque tout à fait spécifique qu’il nomme « manque de courage » plonge sa source dans la répulsion à l’égard d’un savoir sur le sexe et sur la mort.

Diagnostiquer le transfert constitue la responsabilité de l’analyste, une responsabilité à l’œuvre à chaque instant qui met en suspension le diagnostic au sens strictement sémiologique du terme, et cela tout au long du dépliement de la parole analysante.

Suspendre le diagnostic sémiologique est au service de l’émergence de la surprise, comme heureuse ponctuation qui pourrait transformer la pusillanimité en courage moral, en force désidérante face à la répulsion fascinante révélée par le dépliement du symptôme.

Repérer jusqu’à quelle limite la parole peut porter, peut déplier dans un transfert donné cet effroyable savoir, c’est diagnostiquer la limite au-delà de laquelle une parole risque de se mortifier dans la cure analytique. Je dirai ainsi, avant de m’arrêter, que maintenir dans une cure analytique le diagnostic suspendu pourrait vouloir dire maintenir la parole vivante ouverte, en lui insufflant la force qui lui permet de ne pas succomber à la répulsion sidérante et inhérente à la découverte de l’inconscient et à ce qui de l’inconscient se déplie dans le symptôme.